手术室工作质量考核评分标准

年 月 (标准分100分) 得分

项目	标准分值	检查 方法	基本要求	评分标准	扣分原因	得分
护士管理5 分	5	查排班抽查护士	1．排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例 2．护士仪表、行为符合要求 3．入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 4．护士态度热情，礼貌待人 5．护士不打私人电话聊天 6．有紧急状态下科室护士调配预案	脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分
环境管理10 分	10	现查 抽查	1．布局合理，区、半区、非区划分清楚，严格执行各区的功能 2．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 3．手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4．有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 5．手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6．接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7．做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻	一项不符合要求扣1分
物品药品管理10 分	10	现场 抽查	1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2．物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3．药品（内用药、外用药、等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4．冰箱清洁，物品放置有序	一项不符合要求扣1分

手术室工作质量考核评分标准

护理安全管理

30	19	现场 抽查	1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交制度等)及护理技术操作规程 2.严格做好手术患者的交，与麻复室及ICU的交接符合要求 3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4． 结合岗位落实查对制度到位 5． 手术护理记录完整 6． 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 7． 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8. 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9.有输血登记本，输血患者有记录 10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、 姓名、并有护士双签名 11．根据手术室环境特点设立警示标志 12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适 13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录	一项不符合要求扣1分
	5	现场 抽查	15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术 后心理护理 16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求	未访视扣5分，不达标扣3分
	6	现场 抽查	17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）	一项不符合要求扣1分
急救物品25 分	6	现场 抽查	一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁	一项不符合要求扣1分
	7		二、抢救物资 1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3、应急灯、电筒、电插板齐备适用	用物不全不适用一项扣2分
	6		专科手术包齐备适用	过期、不适用扣4分
	6		三、抢救车（盘）： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符	一项不符合要求扣1分
消毒隔离20 分	5	抽查 护士	1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求	一项不符合要求扣1分
	15	现场 抽查	3．手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．各类物品放置整齐规范，标识清晰 6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7．无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．手术后器械的清洁符合规范 15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价	一项不符合要求扣1分

手术室护理质量考核评价标准

科室： 检查日期： 检查者： 得分：

项目	考核标准	标准分	扣分原因	得分
仪表 及在 岗情 况 10分	进入手术室按要求着装，仪表规范	2
	洗手护士个人准备符合要求	2
	巡回护士在岗、在位，行为规范	2
	手术间洗手护士、巡回护士与护士长排班表相符	2
	护士外出时穿外出工作服、鞋	2
消毒隔离制度执行 30分	三区划分合理，环境整洁	2
	手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录	3
	污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置	3
	手术间、无菌室无失效物品	5
	使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打开的无菌物品保存不超过24小时	3
	传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理	4
	连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照射30-60分钟	2
	手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理	2
	手术病人进出手术室使用交换车	2
	洗手刷一用一灭菌	2
	根据院感管理要求进行各种监测并符合标准	2
专科质量 15分	严格执行手术查对制度和无菌技作原则	2
	了解病人基本情况：病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等	2
	保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器械处理恰当	5
	与巡回护士共同清点手术用物	2
	主动配合手术，医生满意	2
	手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹	2
基础护理 20分	环境整洁、安静，护士做到“四轻”	2
	备用手术间管理符合规范	3
	无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品	5
	标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送检及时	2
	护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清洁无异味，下水管道通畅	4
	贵重仪器、设备使用有记录，账物相符	2
	器械、设备损坏、失灵等及时联系维修	2

手术室工作质量考核评价表（100分）

	考核项目	评分标准
病房、药品、物品管理	1、布局合理：严格划分三区，即区、半区、非区，标识明显、界限清楚； 2、应有无菌手术间、清洁手术间、污染手术间。 3、有三通道（工作人员、病人及污物通道），人流、物流走向正确 4、手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显。 5、接送病人的车床单位清洁，内外交换车有标识，有消毒措施、记录。 6、各种仪器妥善保管，保持完好状态，物品分类放置有序，保持整洁，使用有效。 7、药品分类（内用药、外用药、等）定点、专柜放置有序，保持整洁。定期清点，无过期变质。	1、布局划分不清，无标识扣1分 2、手术间划分不清一项扣1分 3、无三通道扣1分。 4、手术间不整洁一处扣0.5分。 5、内外交换车无标识扣0.5分，无消毒措施扣0.5分。无消毒记录扣1分 6、各种仪器、物品使用无效一项扣1分。 7、药品混放一类扣1分，过期变质一处扣0.2分。毒麻精神药品保管不符要求扣1分。
组织管理	1、手术室有工作计划和总结，季有安排、有重点；有业务学习计划、培训计划、教学及科研计划。 2、有各级人员职责、手术室管理制度：①手术室工作制度、②手术访视制度③参观制度④接送患者核对制度⑤更衣、更鞋制度⑥手术室洁净管理制度⑦感染监测制度⑧标本留取制度⑨物品外借制度⑩查对制度⑪消毒隔离制度⑫交制度⑬药品管理制度⑭差错事故防范制度 3、手术室对意外事件有应急预案：①手术中急性大出血应急预案②手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案③手术中输血、输液严重反应的应急预案④手术中意外损伤应急预案⑤麻醉意外护理配合应急预案⑥术中患者突然严重缺氧的应急预案⑦患者发生静脉栓塞的应急预案⑧患者输液中出现肺水肿的应急预案（另外还可参照质控手册216页制定相关应急预案），应定期培训、考核，有记录。 4、手术室应制定安全措施：①防止接错患者或弄错手术部位的措施②防止患者坠床措施③防止器械不足延误手术或性能不良造成的意外④防止用错药⑤防止异物存留伤口或体腔内⑥预防褥疮⑦预防医院感染⑧防止输错血⑨防止弄错或丢失标本。	1、缺一项扣0.5分。 2、制度不全扣0.5分。 3、无应急预案扣0.5分，缺培训考核记录扣0.5分/人/次。 4、缺安全措施扣0.5分。 5、制度与实际相符，不相符扣0.5分。
安全管理	1、严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程 2、手术护理记录完整，术中严格执行物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对记录并签名 3、病理标本及时准确浸泡、登记、送检。 4、输血二人核对签名、有记录。 5、有差错及时汇报，有记录、分析、定性和处理改进措施。（每月差错登记记录） 6、做好术前访视和术后随访有记录 7、病人转运有医务人员护送，交接符合要求。	不符合一项扣1分
消毒隔离	1、掌握正确的洗手方法，洗手用物一人一用一灭菌。 2、无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm），柜内清洁，标记明显 3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，无过期物品。储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间、有效期不超过24小时。 4、碘酒、酒精密闭保存、容器每周灭菌1次，无菌持物钳筒配套合适，采用干钳筒有启用时间，有效时间≤4小时。 5、手术床整洁，消毒符合要求，污手术衣、手术单入袋放置，不落地 6、手术后器械的清洁符合规范，各类物品浸泡时间符合要求。 7、手术间清洁，每日进行空气消毒，手术后进行消毒，接台手术之间手术室自净时间达要求。 8、医疗废物按要求分类收集、管理 9、每月细菌学监测合格有记录。	一项不合格扣1分。

手术室

护理质量考核标准
项目	检 查 内 容	分值
工 作 人 员	上班时衣帽穿戴整齐、整洁、不露头发、不留长指甲，不涂指甲油、不戴戒指、手镯，上班无迟到、早退、串岗	3
	护士进行治疗操作时，遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求	3
治 疗 操 作	治疗用的注射用水、生理盐水要有启瓶日期和时间	4
	静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒，严格执行手卫生	3
	进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平	5
	治疗室抽屉内无菌物品按要求定点存放，治疗车台面抽屉内清洁，摆放有序	4
	手术室，无菌间等每日空气消毒	5
	紫外线灯管每周用95%酒精擦拭1次，使用后登记	4
	湿化瓶按要求用后消毒备用，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水	3
无菌 物品 管理 及用 后处 理	盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌	3
	无菌持物钳按干罐保存，每4小时更换	3
	无菌包的包装符合要求，无菌物品器具必须放置在专用柜内，保持有效	5
	一次性医疗用品存放符合要求	4
	使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记	3
抢 救 药 品 器 械	急救车内外清洁，台面不放任何物品	3
	抢救车实行卡片管理，物品准备齐全，按要求放置有序	5
	药物用后及时补充，确保药品使用有效	5
	输液、注射用物准备齐全	3
	各种导管、型号准备齐全，无过期	3
	开口器、舌钳、压舌板准备完好	3
毒麻 药品	管理做到五专，班班交接，有登记	3
	基数固定，用后按要求及时补充	3
手 术 清 点 记 录	眉栏项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项，页面整洁无涂改、无破损	4
	清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨	5
	器械、敷料数量准确，填写清晰可辨	3
	输血血型记录正确，入量记录准确	1
	各种标签粘贴准确及时，整洁	2
医疗 垃圾 存放间	一次性物品使用后按规定回收并分类放置，各桶内、外清洁，加盖密闭	3
	使用后的各种无菌包按要求放置	2