馈赠人：（甲方）
受赠单位名称：大连市慈善总会(乙方）
以上双方根据《中华人民共和国公益捐赠法》、《中华人民共和国民法典》有关规定，订立协议如下：
一、捐赠方义务：
向受赠方捐赠并提供合法的所有权凭证。
二、捐赠方权利：
与受赠方合议后，在不违反法律、法规，不危害公共利益前提下，指定所捐用途、用法如下：
三、受赠方权利：
接受捐赠并查验所有权凭证。
四、受赠方义务：
接受捐赠款项或物品后，依照捐赠方指定的目标和方式支配使用捐赠款物。
双方遵循诚实信用原则签订协议，如有未尽事宜，以实现协议为目的，自愿协商解决。
甲方：日期：
乙方：日期：