申诉人：_________________，男， _________________ 族， _________________ 年
_________________ 月 _________________ 日出生，_________________ 省 _________________
市 _________________ 村人，现住该村，系 _________________ 工人。联系方式：_________________。
被申诉人：_________________公司。
住所地： _________________ 县 _________________ 村。
法定代表人： _________________ ，职务：_________________总经理。
仲裁请求
一、依法确认申诉人与被诉人之间存在劳动关系;
二、依法裁决被申诉人支付申诉人工资 _________________ 元。
事实和理由
申诉人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
开始在__________公司上班，10月底被辞退。工作期间月工资 _________________
元，包吃住，没有保险。但是公司8、9、10最后三个月工资没发，写了一张工资欠条说11月底结清。至今为止只给了三千元，剩下的一再推诿拒不给付工资。
为维护自己的合法权益，申诉人张三依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律规定，特向TT劳动争议仲裁委员会提起仲裁，请求TT县劳动争议仲裁委员会依法确认申诉人与被诉人之间存在劳动关系;依法裁决被申诉人支付申诉人工资
_________________ 元。
此致
_________________ 县劳动争议仲裁委员会
申诉人：_______________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日