三违检查记录表受检部门： 部门责任人：
检查部门： 检 查 人 ： 检查时间： 年 月 日
| 检查内容 | 安全隐患类别 | 存在 问题 | 拟整改 措施 | 整改 时限 | 整改责任人 |
| 一、违章指挥 | | | | | |
| 1、不遵守安全生产规程、制度和安全技术措施 | | | | | |
| 2、擅自变更安全工艺和操作程序 | | | | | |
| 3、指挥者未经培训上岗，使用未经安全培训的劳动者或无专门资质认证的人员 | | | | | |
| 4、指挥工人在安全防护设施或设备有缺陷、隐患未解决的条件下冒险作业 | | | | | |
| 5、发现违章不制止 | | | | | |
| 6、其他： | | | | | |
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| 二、违章作业 | | | | | |
| 1、不按操作规程、作业程序进行操作 | | | | | |
| 2、不按规定佩戴使用劳动安全卫生防护用品 | | | | | |
| 3、不安全装束 | | | | | |
| 4、挪用损坏安全设施或标志 | | | | | |
| 5、忽视安全、忽视警告 | | | | | |
| 6、冒险进入危险场所 | | | | | |
| 7、其他： | | | | | |
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| 三、违反劳动纪律 | | | | | |
| 1、不履行劳动合同及违约承担的责任 | | | | | |
2| 、不遵守考勤与休假纪律 | | | | | |
| 3、不遵守生产与工作纪律 | | | | | |
| 4、不遵守奖惩制度 | | | | | |
| 5、其他： | | | | | |
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