鲁泰签合同申请表

　　申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________号__________室

　　请求事项：_________________

　　请求人民依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　事实和理由：_________________

　　申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　此致

　　___________________区人民

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

鲁泰签合同申请表

　　深圳市社会保险基金管理局__________分局：_________________

　　本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码_____)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：______________;电脑号：______________)，20__年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育。

　　根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

　　申请人：_________________(签字)

　　申请时间：______________年_____月_____日

　　以上是对生育险申请表怎么写的格式的回答，希望能帮助到您。

鲁泰签合同申请表

　　编号：__________________

　　工伤认定申请表(范本)

　　申请人：____________________

　　受伤害职工：_______________

　　申请人与受伤害职工关系：_____

　　申请人地址：_______________

　　邮政编号：____________________

　　联系电话：____________________

　　填表日期：____________________

　　劳动和社会保障部制

　　填表说明

　　1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交机关或人民的判决书或其他有效证明。

　　(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民宣告死亡的结论。

　　(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

　　对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

　　9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年月日

　　身份证号码

　　工作单位

　　联系电话

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　申请工伤或视 同工 伤

　　事故时间

　　诊断时间

　　伤 害部 位

　　或疾病名称

　　接触职业病危害时间

　　接触职业病

　　危害岗位

　　职业病名称

　　家庭详细  地    址

　　受伤害经过简述（可附页）

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字

　　年  月  日

　　用人单位意见：

　　法定代表人签字

　　印章

　　年  月  日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　年    月    日

　　备注：

鲁泰签合同申请表

　　1、单位名称：_________________

　　2、组织机构 统一代码：_________________

　　3、失业保险经办机构：_________________

　　4、缴费单位专管员姓名：_________________

　　5、登记证编码：_________________

　　6、缴费单位公章：_________________

　　7、申请日期：_________________